Comme vous en avez été informé  dans nos Dent@l-infos #466 et #471, nous vous rappelons que les codes et pseudo-codes de transparence pour les prestations non-remboursables entrent en vigueur dès ce 1er septembre 2024.

L’objectif de cette Loi Transparence, issue d’une directive européenne de 2011,  est double :

- Le législateur a tenu à imposer diverses obligations aux prestataires de soins de santé en matière d'information sur le coût des traitements et/ou du matériel facturé au patient. 

- Ceci permettra dans un second temps, suite à la détermination des coûts moyens de ces actes, de pouvoir éventuellement les inclure dans l’assurance maladie obligatoire, si des budgets se libèrent. 

Pour permettre cette analyse, il a été décidé que chaque traitement dentaire "hors nomenclature”  devrait également être envoyé aux organismes assureurs via un code uniforme au travers de l’attestation électronique (eAttest et/ou eFact) émise par votre logiciel métier lors de la facturation de l’acte. 

Cette obligation d’appliquer les codes de transparence ne s’applique, vous l’aurez compris, qu’aux dentistes qui possèdent un logiciel-métier. Rappelons néanmoins l’échéance fixée actuellement  au 1er septembre 2025, qui verra l’obligation pour l’ensemble de la profession, d’utiliser un logiciel métier sauf pour les dentistes ayant atteint l’âge de 63 ans au 1er janvier 2024.

En pratique, 4 grands groupes de traitements ont été créés : 

- le premier groupe (code A) équivaut à la nomenclature normale : la prestation, le matériel ou le dispositif est connu sous un code de nomenclature spécifique et est remboursé en tout ou en partie dans la nomenclature par une intervention de l’assurance maladie obligatoire. Jusque là, rien de nouveau, il s’agit de codes que nous connaissons tous bien et pour lesquels aucune démarche spécifique ne sera nécessaire.

Les trois autres groupes de traitements sont définis comme suit: 

code B : Prestations qui ne sont pas remboursables dans le cadre de l'assurance soins de santé et pour lesquelles il n'existe pas de code de nomenclature (elles n'avaient  pas jusqu’ici  de code uniforme). Exemple:  la pose d’une couronne ou d’un inlay chez un patient adulte.


code C. Prestations remboursables dans le cadre de l'assurance soins de santé, mais pour lesquelles les conditions préalables au remboursement ne sont pas remplies. Exemple une extraction chez un patient âgé de 40 ans, ou encore un second détartrage dans l’année. 


code D. Le matériel, la technique ou l'instrumentation qui ne sont pas remboursables dans le cadre l'assurance soins de santé et pour lesquels il n'existe pas de code de nomenclature ou pour lesquels la prestation de base (avec un code nomenclature) est remboursable (Ces "ajouts à la technique”  n'avaient  pas jusqu’ici  de code uniforme). Cela concerne le matériel, la technique ou l'instrumentation qui, après consentement éclairé, offrent une valeur ajoutée. Et non pas les matériaux, techniques ou instrumentations qui sont nécessaires dans tous les cas pour exécuter la prestation, et dès lors inclus. 

Exemple: "instrumentation endodontique rotative actionnée par un moteur” donne droit, après consentement éclairé,  à un honoraire complémentaire (qui n’est donc PAS considéré comme un "supplément” au regard de la législation INAMI )  en sus de ceux dus pour le traitement de dévitalisation proprement dit. 


Ainsi, en résumé,  les codes B et D concernent des traitements qui ne font pas partie de la nomenclature : le code B étant considéré comme une prestation dentaire et le code D considéré comme un "ajout”  pour du matériel, une technique ou une instrumentation particulière.

Le code C, lui, correspond à un traitement qui fait partie de la nomenclature mais dont les conditions ne sont pas remplies.

A chaque code (B,C,D) sera lié à un pseudo-code de prestation relative qui décrira à chaque fois soit la prestation soit  le matériel, la technique ou l’instrumentation proprement dite. 

En pratique, il sera  très utile que vous suiviez sur ce sujet  les webinaires ou les formations réalisés par votre firme de soft afin de vous permettre de lier correctement les codes et pseudo-code de prestation-relative à votre liste d’actes "hors nomenclature” que vous avez définie vous-même dans votre logiciel. 

Il faut bien comprendre également qu’un code (B,C ou D) sera à chaque fois lié à plusieurs pseudo-codes de prestation relative. Tous les pseudo-codes de prestations relatives ne seront pas forcément utilisés par chaque dentiste. Cela dépendra, au départ, de votre propre liste d’actes "hors nomenclature” et de votre pratique. 

Dans la liste énumérative des pseudos-codes, concernant le code C il est fait mention d’un renvoi à "l’article 5”. Ceci signifie que le pseudocode utilisé est en réalité celui de la prestation repris dans la nomenclature normale mais qui, dans ce cas, pour les raisons évoquées, ne donnera pas lieu à un remboursement.

Concernant les règles des cumuls, il est à noter, qu’en l’état, les règles de cumul pour les prestations concernant les consultations et l’examen buccal annuel resteront d’application et ces dernières ne pourront donc pas être cumulées avec un code de transparence.

Que se passera-t-il lorsque vous effectuerez un acte pour lequel vous demanderez des honoraires et qui ne figure pas dans cette liste ? Certains pseudo-codes de prestation relative "fourre-tout” ont été créés à cet effet. Par exemple : « technique spéciale » (un par « domaine » : paro, ortho, prothèse, prévention, soins conservateurs, implant, etc.) qui peuvent en principe rassembler tout ce qui ne correspond à aucun autre code. Bien entendu, il ne faut pas abuser de ces codes et ne les utiliser que si on ne trouve pas le pseudo-code adéquat.Il est important de souligner que cette liste de plus de 170 pseudo-codes n’est pas figée et que celle-ci se verra adaptée périodiquement  en fonction des besoins de notre pratique.

Pour chaque pseudo-code de prestation relative, vous aurez la liberté de fixer librement et à chaque fois le montant de vos honoraires, en ayant, au préalable et par sécurité, bien prévenu le patient du montant de ces derniers, obtenu son consentement éclairé et l’ayant informé du non-remboursement  par l’assurance des soins de santé classique. 

BIM ? / Assurances facultatives ?

Que se passe-t-il avec la future obligation de  respecter les tarifs de l’Accord pour les patients BIM à partir du 1er janvier 2025 ? Les pseudo-codes de transparence ne sont PAS  repris dans les tarifs de l’assurance obligatoire. Ceci implique que ces pseudo-codes peuvent être appliqués à tout patient, quel que  soit son statut (BIM ou non-BIM), avec des honoraires libres. 

 

Dernier aspect (positif) de cette nouvelle réglementation : on peut espérer que les assurances facultatives cesseront de demander des infos complémentaires sur les soins vu que le document justificatif harmonisé reprendra la mention de ces nouveaux pseudo-codes.